食道癌

食道とは

　

　首から上腹部(咽頭から胃)までの、食物の通り道で、長さ約25cm、直径約2cmほどの管状の臓器で、伸縮性に富んでいます。食道は胸の中心を縦に走っており、前方では気管・気管支・心臓と、後方では脊椎(背骨)と、両脇は左右の肺と接しています。また、大動脈とも接していますので、生命維持に大切な各臓器と隣接しているといえます(図1)。前後から見ても、左右から見ても胸のほぼ真ん中にあります。

食道癌

　

　食道癌は、食道の内側をおおっている粘膜から発生します。発病の原因は不明ですが、喫煙や飲酒と関係が深いと考えられています。男性に多い癌(男女比は5 : 1 )です。
　癌は、初期のうちは粘膜にとどまっていますが、大きくなると食道壁の筋肉に入り込み、さらに大きくなると食道壁を貫いて、食道に接している肺、気管・気管支、大動脈、心臓、背骨にまで広がっていきます。また、癌が食道壁内の血管に入り込んで癌細胞が血液の流れに乗って身体の別の部分にたどり着くと、そこで塊をつくって増えはじめます。これを「他臓器転移」といいます。肝臓、肺、骨、などが他臓器転移しやすいところです。また、癌が食道壁内のリンパ管に入り込むと、リンパ液の流れに乗って「リンパ節転移」をおこします。食道周囲、胃の周囲、首の付け根、腹部の奥のリンパ節などが転移しやすいリンパ節です(図2)。食道癌は他の癌に比べて早期にリンパ節転移を来しやすい癌です。

食道癌の症状

　

　初期には、“食道がしみる”感じを訴える患者さんもいますが、全く無症状の場合がほとんどです。癌が大きくなってくると、食事が、“つかえる感じ”の症状がでてきます。さらに大きくなると、癌が食道を塞いでしまうために、“食物、水が通らなくなり”、唾液も飲み込めずに吐きだすようになります。また、癌が食道の外に広がって肺や心臓、背骨を圧迫すると、“胸の奥や背中の痛み”を感じるようになります。気管や肺に広がると“咳・たん”や、“かすれ声”などの症状がでることがあり、大動脈に直接浸潤すると大出血をおこすこともあります。

診断・検査法

　

食道癌に対して適切な治療法を選択するためには、食道癌の大きさ・深さ・場所や、リンパ節転移、他臓器転移を正確に診断する必要があります。そこで、下記の検査を適宜行います。ただし、現在の画像診断には限界があり、癌の他臓器直接浸潤や転移が描出されないこともあります。

　　

・上部消化管内視鏡 (食道胃カメラ)
食道癌の大きさ・深さ・形の診断をします。特殊な波長の光で癌組織を的確にとらえたり、ヨード液を散布することで癌部、非癌部を正確に判定することができます。組織検査(顕微鏡による癌細胞の確認) のために組織を採取することも行います。

　 　

・上部消化管造影 (バリウム検査)
バリウムを飲んでいただき、食道、胃を流れるバリウムをレントゲン撮影する検査です。食道癌の大きさ・深さ・形・場所の診断をします。

　

・CT (頚部～骨盤)
X線を使って身体の断面を撮影する検査です。食道癌の大きさ・食道外 の広がり、リンパ節転移、他臓器転移の診断をします。

　

・PET検査
身体の各組織のブドウ糖代謝を画像にする検査です。癌組織は他の組織よりもブドウ糖を多く必要としていて、活発に代謝しています。特別に標識したブドウ糖を注射した後に、CTを撮影することによって、癌の位置や転移部位を描出します。この検査は、数値情報が出るので、治療効果の判定にも利用します。

　

・MRI検査
食道の近くに胸管という太いリンパ管が走行しています。稀に通常と異なる走行をしていることがあるため、手術を行う方は、手術前に胸管の走行を把握する目的でMRI検査を行なっております。

　

・その他の検査
頚部・腹部の超音波検査、超音波内視鏡、骨シンチなども必要に応じて行います。

病期（ステージ）

　病期とはがんの進行の程度を示す言葉です。病期にはローマ数字が使われ、0～Ⅳに分類され、数字が大きいほどがんが進行していることを意味します。
　病期は、がんがどの程度深くまで及んでいたか（T因子）（図３）、リンパ節転移の程度（N因子）、遠隔転移の有無（M因子）で決まります（表１、２）。
　前述の検査を行って、病期を決定し、病期分類に基づき治療法を決定します。

治療法

1 食道癌の治療方法

　各種検査の結果から癌の進行度(ステージ0～4 )や全身状態を総合的に判断して、個々の患者さんに最適な治療法を決定します。実際には以下の治療法を、組み合わせて行います。
①内視鏡的粘膜下層剥離術
②切除手術
③化学放射線療法
④放射線単独療法
⑤化学療法(抗がん剤)

2各ステージごとの治療方針の概略

1)ステージ0, Ⅰの治療方針（図４）
　腫瘍の深さが浅く（粘膜固有層まで）、病変の広がりが小さければ（3/4周未満）、内視鏡治療（内視鏡的粘膜下層剥離術）の適応となります。内視鏡治療の適応とならない場合は、食道切除手術、化学放射線療法の治療の選択肢がありますが、治療効果は同等と考えられており、全身状態や患者様のご希望に応じて選択していただいております。

2)ステージⅡ, Ⅲの治療方針（図5）
　ステージⅡ, Ⅲの進行食道癌に対しては、手術のみでは予後不良であるため、化学療法も組み合わせて行います。術前化学療法と術後化学療法を比較した臨床試験では、術前化学療法の方が、予後が良好であったため、術前化学療法(5-FU シスプラチン療法)を２サイクル行なった後に切除手術を行うことが標準治療として確立されております。また、術前化学療法＋手術には及びませんが、化学放射線療法でも根治が得られる可能性もあり、手術が難しい場合や、希望されない場合の治療の選択肢となります。
(2)ステージⅣの治療方針(図6)
　遠隔転移を伴わない場合(ステージⅣa)は、化学放射線療法で根治が得られる可能性があります。遠隔転移を伴う場合(ステージⅣb)では、根治を目指した治療は困難なことが多く、全身化学療法の適応となります。食道が癌で詰まってしまった場合は緩和照射（食道の開通を目的とした放射線治療で根治を目指した治療ではありません）や、食道ステント留置（金属の網でできた筒状のものを狭くなった部分に留置して食事が通過できるようにする治療）などを行うこともあります。

3 それぞれの治療法の解説

①内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)
　食道癌が粘膜の浅い部分(粘膜固有層まで)にとどまっている場合には、リンパ節転移や他臓器転移はほとんどありません。そのため、「治療としては癌だけを切除すれば十分である」と考えられます。内視鏡的粘膜下層剥離術とは、粘膜のがんを内視鏡(食道胃カメラ)をつかって、食道の内側から切りとる治療法です(図7)。通常は内視鏡室で行いますが、手術の一種です。当院では消化器内科、総合外科で治療を行なっております。
　内視鏡的粘膜下層剥離術は、小さなものでは1～３時間ぐらいで終わりますが、広範囲におよぶ病変や、部位によっては５～６時間かかることもあります。
　術後は、翌日の内視鏡検査で問題がなければ食事を開始します。切除部位(食道) の痛み・しみる感じはありますが、しだいに軽快し、順調に経過した場合は、治療後7～10日程度で退院できます。後述する合併症が起きたり、治療の経過によっては、入院期間が延長することがあります。内視鏡的粘膜下層剥離術では、多くの場合（後述する狭窄や穿孔などの合併症がなければ）では、食道がもとの形で残るので治療前と同様の生活ができます。
　合併症としては、切除部分からの出血、食道穿孔(食道に孔があいてしまう)、肺炎などがあります。いずれも保存的に治療をおこないますが、まれに手術が必要となることもあります。また、切除範囲が広い場合には、切除部分が瘢痕となって収縮してしまい、食道が狭くなる可能性があります。これには内視鏡を用いた拡張術(食道バルーン拡張術)で対処します。
　内視鏡的粘膜下層剥離術で切除した組織はホルマリン固定し、癌の広がりを顕微鏡で詳しく検査します。まれに、癌細胞が粘膜の深い部分や粘膜を越えた層(粘膜下層)におよんでいるのが発見されることがあります。この場合は、癌細胞が食道の外側のリンパ節に拡がっている可能性があるため、さらに外科手術や化学放射線療法を追加治療として行う必要があります。
　また、放射線治療後にがんが残ってしまった場合や、再発してきた場合も、可能であれば、この ESDを行って、食道切除術をせずに治療を行うことがあります。

② 切除手術( +術前化学療法)
　切除手術は、食道癌を完全に取り除き、食物の通り道を確実に確保することを目標にしています。前述のようにステージⅡ, Ⅲの進行癌の場合、手術の効果を高めるため、術前化学療法（5FU　シスプラチン療法　ドセタキセル）を2～3コース行なった後に切除手術を行っております（図8）。
　手術では癌を含めて食道のほとんどを切除します（食道亜全摘）。同時に転移している可能性のあるリンパ節を含む周囲の組織と胃の上部を切除します(リンパ節郭清)。食道を切除した後に、胃を管状に細長く形成して（胃管と呼びます）、首まで持ち上げて、残った食道とつなぎ、食物の通る道を再建します（図9）。胃が使用できない場合は、大腸や小腸を使って再建を行うこともあります。手術は全身麻酔で行い、約8～10時間ほどかかる大手術となります。当科では手術が身体に与える負担を軽減するために、胸腔鏡や腹腔鏡を用いた傷の小さい手術を標準術式とし、可能な患者さんには積極的に行っています(図10)。
　手術後は、後述する合併症がなく順調に経過すれば、通常7日目から食事を開始し、2 週間ほどで退院できる程度まで回復します。
　合併症としては、術後出血、肺炎、縫合不全(食道と胃のつなぎめのほころび)、反回神経麻痺(かすれ声)、不整脈、心不全、乳糜胸(リンパ液の漏れ)などがあります。術後合併症が発生した場合は、合併症に対する治療が必要となり、長期絶食が必要となったり、入院が長期化することがあります。まれに 術後合併症から全身状態が悪化し、死に至る場合があります（全国統計で1-2%程度）。
　手術前から糖尿病や肝臓、心臓、肺などの他の臓器に障害・病気をもっている人では、術後合併症の発生率が高くなります。また、喫煙をしていると手術後の喀痰が増加し、手術後に肺炎を合併するリスクが高くなるため、術前の禁煙をお願いしております。
　手術後は、手術により食物の通り道を作り変えるので、その新しい構造に慣れる必要があります。食道の代わりに持ち上げた胃管は、胃としての食べ物を貯めておいたり、消化する働きが失われるため、食事の食べられる量が少なくなり、ほとんどの方で体重が減少します。そのため、手術後は、「よくかんでゆっくり食べる」、「食事の回数を増やす（間食）」といった食事の摂り方を身につけていただき、これからずっと実践していただく必要があります。また、胃の入り口には、胃の内容物を食道へ逆流しないようにする働きがあります。この部分も手術で切除してしまうため、胃（胃管）内容の逆流が起こりやすくなり、逆流性食道炎を起こすこともあります。個人差はありますが、胃酸を抑える薬の内服や、「食後にすぐに横にならない」「頭を高くして寝る」などの生活上の工夫が必要となります。
　手術後の生活については前述のような食事や生活習慣の注意が必要となりますが、それ以外は特に制限はありません。手術後の体力の回復には個人差もありますが、術後に仕事に復帰された方や、趣味の山登りやゴルフなどを楽しまれている方も多数いらっしゃいます。

③ 化学放射線療法(化学療法＋放射線療法)
　化学放射線療法は、放射線治療と、治療効果を高めるための化学療法を組み合わせた治療法で、当院では放射線治療科で治療を行なっております。機能や形態を温存することをめざした治療で、本来の食道・喉・胃を温存することができる治療です。
　根治が期待できる治療法ですが、化学放射線療法の効果には個人差が大きく、事前に治療効果を予測する確実な方法はありません。放射線照射は1日1回、1回あたり15～30分で終了し、これを週に5日（月～金の平日）おこない、約6週間つづけます。この放射線治療期間中に第１週目と第５週目に、化学療法（5-FU シスプラチン療法）を並行して行います。
　治療期間中の副作用としては、嚥下時の違和感、日焼けに似た症状、白血球減少、倦怠感、吐き気、食思不振などがあります。また、稀ですが、食道癌が消失することにより食道穿孔や穿通などの重篤な合併症を引き起こす可能性があります。
　治療が終了してから数ヶ月後～数年後におこりうる副作用（晩期障害）があります。具体的には、肺炎（放射線による引き起こされる肺炎として“放射性肺臓炎”とよばれます）や胸水貯留（肺の周りに水が溜まる）、心囊液貯留（心臓の周りに水が溜まり心臓の機能が低下する）、甲状腺機能低下が起きることがあります。また、食道癌が存在した部位が細くなる（食道狭窄といいます）ことがあります。晩期障害は全ての患者さんに見られるわけではありませんが、重篤になった場合に特別な治療をおこなうことがあります。

④ 放射線単独療法
　放射線単独療法は化学療法を併用せず、放射線治療のみで行う治療です。放射線単独療法は化学放射線療法と比べて副作用は少ないですが、食道がんを根治する可能性は低く、がんが一度小さくなったとしても、生き延びてしまったがん細胞が再び増殖し大きくなってくる可能性が高い治療です。癌を完全に治すことをめざして放射線治療をする場合は、可能であれば、放射線療法と化学療法を同時に行うことが勧められます。
　放射線単独療法は、(1) 手術や化学放射線療法ができないほど体力が低下した場合や、(2) すでに癌が離れた臓器に転移しており根治的な治療はできないが、「食道癌のため食道の通りが悪い」という症状を緩和させるために行う場合があります。

⑤ 化学療法（抗がん剤治療）
　化学療法は、抗がん剤の点滴注射や内服を行う治療法です。化学療法単独で行われる場合と、放射線療法と併用で行われる場合（化学放射線療法）や、手術の効果を高める目的で、手術の前、あるいは手術の後に期間を決めて行う場合（術前、あるいは術後補助化学療法）とがあります。当院では化学療法単独で行う場合は腫瘍内科で、化学放射線療法を行う場合は放射線治療科で、手術前に行う場合は総合外科で治療を行なっております。
　単独で行われる化学療法は、体力がなく手術や化学放射線療法ができない方や、血流に乗って癌細胞が食道と離れた場所（肝臓、肺など）に転移した方に行われます。化学療法単独で食道癌を治すことは難しく、治療効果は切除手術や化学放射線療法に比べて芳しいものではありません。
　化学療法の効果については個人差があり、また腫瘍の種類によっても差があり、一部の症例では抗がん剤がまったく効かない、という場合もあります。
　食道癌の治療に用いられる抗がん剤には、5-FU、シスプラチン、ネダプラチン、パクリタキセル、ドセタキセル、ニボルマブなどがありますが、最もよく行われているのは、5-FUとシスプラチンの併用療法です。この療法では、シスプラチンを1日目に点滴し、5-FUを24時間持続で1日目～5日目まで連続して点滴します。この際に腎臓の障害を防ぐための点滴を化学療法開始前日より行いますので、１回の治療で１週間程度の入院が必要です。これが1回分の治療で、2週間ほどの休みをおいてもう1回行い、効果があればさらに繰り返すこともあります。

4 遺残や再発時の治療法

　食道がんの根治を期待して、内視鏡的粘膜下層剥離術や、切除手術、化学放射線療法を行なっても、がんが残ってしまったり（遺残）、一度は癌が消失してもがんが再度出現する（再発）可能性があります。その場合の治療法について説明します。
　再発時の治療法は最初に行なった治療の方法によって異なりますが、最初にいずれの治療を行なったとしても、肺や肝臓など離れた臓器に再発（遠隔転移再発）がおきた場合は、手術や化学放射線療法などによってがんを根治させることは難しいことが多く、化学療法を行うことが一般的です。

① 内視鏡的粘膜切除後の遺残や再発時の治療
　内視鏡的粘膜下層剥離術で切除した組織はホルマリン固定し、癌の広がりを顕微鏡で詳しく検査します。まれに、癌細胞が粘膜の深い部分や粘膜を越えた層(粘膜下層)におよんでいるのが発見されることがあります。この場合は、癌細胞が食道の外側のリンパ節に残っている可能性があることから、さらに外科手術や化学放射線療法を追加治療として行う必要があります。
　また、治療後の局所再発（もともとの食道がんがあった場所への再発）や食道近傍のリンパ節への再発の場合は、根治を期待して切除手術や化学放射線療法を行います。

② 切除手術後の遺残や再発時の治療
　手術前には取りきれると判断しても、予想以上にがんが進行していて、手術ではがんを取りきることができず遺残してしまうことが稀にあります。微小な遺残であれば、根治を期待して術後に化学放射線療法を追加で行うことがあります。
　また、術後の局所再発（もともとの食道がんがあった場所への再発）やリンパ節への再発の場合は、切除手術や化学放射線療法によって、治癒が期待できる可能性があります。しかし、一度手術を行うと、手術した場所は、周囲の臓器との癒着を起こすことから、切除手術は周囲臓器を損傷してしまうリスクが高く、完全に切除することが難しいことから、化学放射線療法を行うことが多いです。

③ 化学放射線療法後の遺残や再発時の治療
　化学放射線療法ではトータルで約 60グレイという線量がかかりますが、これは人間が受けられる放射線量の最大量に近いものです。化学放射線療法を受けられた方は、同じ部位に再度放射線照射を行うことはできません。残念ながら化学放射線療法が成功しなかった場合（癌が残ってしまった場合や治療後に再発した場合）、根治をめざす次の手段として食道切除術を行うことがあります。これはサルベージ手術と呼ばれますが、通常の手術よりも手術手技は難しくなり、またさまざまな合併症も多くなります。放射線が食道および周囲組織に影響を与えているためで、慎重に行う必要があります。
　また、サルベージ手術ができない場合でも、がんの再発が食道のみ（リンパ節再発や遠隔転移再発がない）で、がんの深さが筋層までの場合は、内視鏡を用いたレーザーを照射する治療（光線力学療法 PDT）が可能なこともあります。
　PDTは、光感受性物質（特定の波長のレーザーに反応する）を注射し、食道胃カメラを用いて食道癌にレーザー光を当てて、食道がんを死滅させる新しい治療法で、日本では“化学放射線療法後の再発食道癌”のみが適応となっております。光感受性物質を注射するため、患者さんは厳しい”遮光制限”（強い光を避ける）が必要となり、２週間弱の入院で治療を行なっております。平成27年より保険適応となりましたが、当院では平成28年より導入し、可能な方には積極的に行なっております。

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